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  1. Asegúrese de tener una impresora con al menos 10 páginas disponibles

  2. Rellene el siguiente formulario

  3. Una vez que el formulario esté completo, haga clic en "Imprimir documentos"

  4. Revise y firme todos los documentos

  5. Tráelos a tu primera visita

Detalles personales

Sexo
Estado civil

Información del contacto

Parte financiera responsable

¿El paciente será financieramente responsable de los costos del tratamiento?

Contacto de emergencia

Información del seguro primario

¿Tiene cobertura de seguro secundario?

Farmacia preferida

Autorizaciones

Perfil médico

¿Está tomando anticoagulantes actualmente?

Enumere todos los medicamentos que esté tomando actualmente. Asegúrese de especificar los anticoagulantes si los toma. También incluya medicamentos de venta libre y vitaminas o suplementos.




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Name
Phone

 

Relationship

Primary Insurance

Employer
Provider
Group ID
Member ID
Insured Name
Insured DOB

Secondary Insurance



None Provided


Emergency Contact

Nombre
Relación
Emergency Phone

Pharmacy

Pharmacy
Phone

Yo, , reconozco que debo presentar una identificación válida en cada visita al consultorio de ATX Robotic Surgery.


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

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El abajo firmante asigna a ATX Robotic Surgery, todos los derechos, títulos e intereses en cualquier pago realizado y / o firmado para atención médica, servicios o suministros descritos en cualquier formulario de reclamo de seguro médico o declaración emitida por ATX Robotic Surgery. Si mi compensación de trabajadores, seguro médico o abogado no cubre ninguna parte de los gastos acumulados por los servicios prestados al paciente, el paciente será responsable del saldo restante. El abajo firmante entiende que este acuerdo no eliminará ni afectará de ninguna manera la obligación de la responsabilidad del paciente por el pago y / o el abajo firmante de pagar ATX Robotic Surgery por todos los servicios y suministros prestados, incluidos, entre otros, los copagos o deducibles requeridos por un programa o plan de atención médica.

Mi firma a continuación reconoce que el pago total por el servicio es mi responsabilidad financiera (el paciente tratado).

Yo, , reconozco y acepto la asignación de beneficios detallada anteriormente.


Nombre de la persona responsable

Firma de la persona responsable

Fecha


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

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Vigencia a partir del 14 de abril de 2003
Revisado el 25 de abril de 2019

SUDEEP DUSTIN BURMAN, D.O. ATX Robotic Surgery

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVISE CUIDADOSAMENTE.

Este Aviso de prácticas de privacidad NO es una autorización. Este Aviso de prácticas de privacidad describe cómo nosotros, nuestros Socios comerciales y sus subcontratistas, podemos usar y divulgar su información de salud protegida (PHI) para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica (TPO) y para otros fines permitidos o requeridos por ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información de salud protegida. La “Información de salud protegida” es información sobre usted, incluida información demográfica, que puede identificarlo y que se relaciona con su condición de salud física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados.

USOS Y DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Su médico, personal de nuestra oficina y otras personas fuera de nuestra oficina pueden usar y divulgar su información de salud protegida para que le brinden servicios de atención médica, para pagar sus facturas de atención médica, para respaldar el funcionamiento de la práctica del médico y cualquier otro uso requerido por la ley.

Tratamiento: Utilizaremos y divulgaremos su información médica protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención médica y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación o gestión de su atención médica con un tercero. Por ejemplo, su información de salud protegida se puede proporcionar a un médico al que lo derivaron para asegurarse de que el médico tenga la información necesaria para diagnosticarlo o tratarlo.

Pago: Su información de salud protegida se usará, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios de atención médica. Por ejemplo, obtener la aprobación para una estadía en el hospital puede requerir que su información de salud protegida relevante se divulgue al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión al hospital.

Operaciones de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para apoyar las actividades comerciales de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, entre otras, evaluación de calidad, revisión de empleados, capacitación de estudiantes de medicina, licencias, recaudación de fondos y realización u organización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida a estudiantes de medicina que ven pacientes en nuestra oficina. Además, podemos utilizar una hoja de registro en el mostrador de registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique a su médico. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para atenderlo. Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para contactarlo para recordarle su cita e informarle sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que puedan ser de su interés.

Si usamos o divulgamos su información de salud protegida para actividades de recaudación de fondos, le brindaremos la opción de optar por no participar en esas actividades. También puede optar por volver a participar.

Podemos usar o divulgar su información de salud protegida en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: según lo requiera la ley, problemas de salud pública según lo exija la ley, enfermedades transmisibles, supervisión de la salud, abuso o negligencia, requisitos de administración de alimentos y drogas, procedimientos legales, agentes de la ley, médicos forenses, directores de funerarias, donación de órganos, investigación, criminal actividad, actividad militar y seguridad nacional, compensación de trabajadores, reclusos y otros usos y divulgaciones requeridos. Según la ley, debemos divulgarle su solicitud. Según la ley, también debemos divulgar su información de salud protegida cuando así lo requiera el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Sección 164.500.

 

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USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN

Otros usos y divulgaciones permitidos y requeridos se realizarán solo con su consentimiento, autorización u oportunidad de objetar, a menos que lo exija la ley. Sin su autorización, se nos prohíbe expresamente usar o divulgar su información de salud protegida con fines de comercialización. No podemos vender su información de salud protegida sin su autorización. No podemos usar ni divulgar la mayoría de las notas de psicoterapia contenidas en su información de salud protegida. No utilizaremos ni divulgaremos su información de salud protegida que contenga información genética que se utilizará para fines de suscripción.

Puede revocar la autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su médico o la práctica del médico hayan tomado una medida en función del uso o divulgación indicados en la autorización.

SUS DERECHOS

Las siguientes son declaraciones de sus derechos con respecto a su información de salud protegida.

Tiene derecho a inspeccionar y copiar su información de salud protegida (se pueden aplicar tarifas). De conformidad con su solicitud por escrito, tiene derecho a inspeccionar o copiar su información de salud protegida, ya sea en papel o en formato electrónico. Sin embargo, según la ley federal, no puede inspeccionar ni copiar los siguientes registros: notas de psicoterapia, información compilada con anticipación razonable o utilizada en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo, información de salud protegida restringida por la ley, información que está relacionado con la investigación médica en la que ha aceptado participar, la información cuya divulgación puede ocasionar daños o lesiones a usted u otra persona, o la información obtenida bajo una promesa de confidencialidad.

Tiene derecho a solicitar una restricción de su información de salud protegida: esto significa que puede solicitarnos que no usemos ni divulguemos ninguna parte de su información de salud protegida para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su información de salud protegida no se divulgue a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o con fines de notificación como se describe en este Aviso de prácticas de privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. Su médico no está obligado a aceptar la restricción solicitada, excepto si solicita que el médico no divulgue información de salud protegida a su plan de salud con respecto a la atención médica por la que ha pagado el total de su bolsillo.

Tiene derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales: tiene derecho a solicitar comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en una ubicación alternativa. Tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso, previa solicitud, incluso si ha aceptado aceptar este aviso alternativamente, es decir, de forma electrónica.

Tiene derecho a solicitar una enmienda a su información de salud protegida: si rechazamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podemos preparar una refutación a su declaración y le proporcionaremos una copia de tal refutación.

 Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones: tiene derecho a recibir un informe de divulgaciones, en papel o electrónicas, a excepción de las divulgaciones: de conformidad con una autorización, para fines de tratamiento, pago, operaciones de atención médica; requerido por ley, que ocurrió antes del 14 de abril de 2003, o seis años antes de la fecha de la solicitud.

Tiene derecho a recibir un aviso de incumplimiento : le notificaremos si se ha violado su información de salud protegida no segura.

 Tiene derecho a que le enviemos una copia impresa de este aviso , incluso si ha aceptado recibirlo electrónicamente. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y le notificaremos sobre dichos cambios en la siguiente cita. También haremos copias disponibles de nuestro nuevo aviso si desea obtener uno.

 

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QUEJAS

Puede presentar una queja ante nosotros o ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de Cumplimiento de su queja.

No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

SUDEEP BURMAN PHONE: (512) 630-0070 OFICIAL DE CUMPLIMIENTO: Kelli Slayton Correo electrónico kelli@atxroboticsurgery.com
La ley nos exige mantener la privacidad y proporcionar a las personas este aviso de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud protegida. También estamos obligados a cumplir con los términos del aviso actualmente vigente. Si tiene alguna pregunta en referencia a este formulario, solicite hablar con nuestro Oficial de Cumplimiento de HIPAA en persona o por teléfono a nuestro número de teléfono principal. Firme el formulario de "Reconocimiento" adjunto. Tenga en cuenta que al firmar el formulario de Reconocimiento, solo reconoce que ha recibido o se le ha dado la oportunidad de recibir una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad.
Aviso de HIPAA sobre prácticas de privacidad Reconocimiento:

Al paciente: Reconozco que he recibido la Notificación de prácticas de privacidad del Dr. Sudeep Dustin Berman, que describe las formas en que la práctica puede usar y divulgar mi información de atención médica para lo siguiente: tratamiento, pago , operaciones de atención médica y otros usos y divulgaciones descritos y permitidos. Entiendo que puedo contactar al oficial de privacidad de HIPAA designado en el aviso si tengo preguntas o quejas. En la medida permitida por la ley, consiento el uso y divulgación de mi información para los fines descritos en el Aviso de prácticas de privacidad de ATX Robotic Surgery.

Yo, ,


Nombre de la persona responsable

Firma de la persona responsable

Fecha


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

 

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Entiendo que la información médica se considera información protegida de salud Phi bajo las leyes de privacidad federales y estatales. Al firmar este formulario, reconozco que:

  • Autorizo ​​a ATX Robotic Surgery a divulgar información confidencial sobre mí a lo siguiente:

  • Puedo negarme a firmar esta autorización, lo que no afectará mi tratamiento o pago por atención médica.

  • Entiendo que si el solicitante o el receptor no es un plan de salud o un proveedor de atención médica, como un abogado, la información de divulgación ya no puede estar protegida por las regulaciones federales de privacidad y puede ser divulgada nuevamente.

  • Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante un aviso de revocación por escrito.

  • Esta autorización vence en la fecha que se indica a continuación.

Esta autorización vence el .


Nombre de la persona responsable

Firma de la persona responsable

Fecha


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

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Entiendo que la información médica se considera información de salud protegida (PHI) según las leyes de privacidad federales y estatales. Al firmar este formulario, reconozco que:

  • Por la presente autorizo ​​a ATX Robotic Surgery a obtener información confidencial de salud sobre mí con respecto a mi tratamiento médico anterior, imágenes y pruebas.

  • Esta publicación incluye registros completos que incluyen información sobre salud mental y uso de drogas o alcohol.

  • Deseo que restrinja el suministro de los siguientes tipos de información:


Nombre de la persona responsable

Firma de la persona responsable

Fecha


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

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¿Ha tenido o ha sido diagnosticado con cualquiera de los siguientes:


Nombre de la persona responsable

Firma de la persona responsable

Fecha


Nombre del paciente

Firma del paciente

Fecha

 

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Implantables

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